Hoofdstuk 7

Afwijkende bevindingen en hun betekenis

Inleiding
Van de O&G verpleegkundige mag worden verwacht dat zij afwijkingen op het CTG herkent en hier-naar weet te handelen. In dit hoofdstuk worden een aantal afwijkingen van het CTG besproken met de daarbij behorende betekenis.

7.1 Afwijkingen op het foetale cardiogram
Foetale tachycardie
Men spreekt van een tachycardie bij een foetale hartfrequentie boven de 150 slagen per minuut gedurende een periode van meer dan 10 minuten.
Veel voorkomende oorzaken zijn:
- infectie van de moeder met bijbehorende temperatuurstijging;
- medicijngebruik van de moeder, waarbij moet worden gedacht aan weeënremmende middelen;
- maternale stress;
- cardiale geleidingsstoornissen van het foetale hart;
- foetaal bloedverlies.
Tachycardie gaat over het algemeen gepaard met verlies van variabiliteit van het CTG. Tachycardie en acceleraties bij een langdurige periode (30 - 45 min.) van frequente kindsbewegingen, de zogenaamde ‘jogging fetus’ vormen hierop een uitzondering. Dit is een fysiologisch fenomeen.

Foetale bradycardie
Men spreekt van een bradycardie bij een foetale hartslagfrequentie onder de 110 slagen per minuut gedurende een periode van meer dan 5 minuten óf bij een afname met meer dan 40 slagen per minuut ten opzichte van de basisfrequentie gedurende meer dan 5 minuten.
Veel voorkomende oorzaken zijn:
- foetale nood (op basis van verminderde bloedtoevoer);
- het vena cava syndroom (bij platte rugligging van de moeder);
- cerebrale drukverhoging van het kind tijdens de uitdrijving;
- serotiniteit (een foetale hartslagfrequentie van 100- 110 slagen per minuut is dan normaal)
- congenitale afwijkingen.

Weinig variabiliteit: een ‘strak’ CTG
De variabiliteit in de frequentie van de hartslag van de foetus wordt uitgedrukt als ‘variatiebreedte’. Men spreekt van weinig variabiliteit bij een variatiebreedte van < 5 slagen per minuut.
Mogelijke oorzaken zijn:
- een ‘diepe slaap’ periode van de foetus welke tot 45 minuten kan aanhouden( de variatiebreedte zal hierbij vaak niet kleiner zijn dan 4 slagen per minuut);
- medicijngebruik van de moeder (opiaten of corticosteroïden);
- foetale nood;
- cardiale afwijkingen in het prikkelgeleidingsysteem van de foetus;
- congenitale afwijkingen.

Deceleraties
Men spreekt van een deceleratie van de foetale hartslagfrequentie bij een periode van afname van meer dan 15 slagen per minuut ten opzichte van de basisfrequentie, gedurende minimaal 10 seconden. In de normale situatie treden geen deceleraties op in een CTG.

Deceleraties ontstaan over het algemeen door veranderingen in de foetale circulatie en oxygenatie. Deze veranderingen kunnen ontstaan door:
- veranderde placentaire doorbloeding;
- veranderde doorbloeding van de navelstreng;
- vagale prikkeling.
Normaal gesproken heeft de foetus op het moment dat de maternale toevoer beperkt of belemmerd wordt genoeg reserves om dit te compenseren. Wanneer deze reserves niet optimaal kunnen worden gebruikt (bijvoorbeeld door aanlegstoornissen of functionele problemen in de placenta) zal dit tot uiting komen als deceleraties in de hartfrequentie. Hieronder worden verschillende kenmerken van deceleraties en verschillende soorten deceleraties beschreven.

Deceleratie als gevolg van navelstrengcompressie
Een deceleratie als gevolg van navelstrengcompressie kent een zeer specifiek patroon en kan als zoda-nig ook worden onderscheiden binnen de diversiteit van deceleraties. Navelstrengcompressie treedt op bij aanvang van de contractie van de baarmoeder. Door druk op de navelstreng worden de navel-strengvene en - arterieën dichtgedrukt, waardoor de toe- en afvoer naar de placenta worden geblokkeerd. De foetus zal reageren met een daling van de hartfrequentie. Wanneer de contractie afneemt zal ook de druk op de navelstreng afnemen. De circulatie in de placenta zal zich herstellen en de hartfrequentie zal zich normaliseren.
Ondanks het fysiologische karakter van de baarmoedercontractie als oorzaak van een deceleratie, kun-nen deze deceleraties leiden tot foetale hypoxie bij het kind. Het regelmatig voorkomen van deze deceleraties is dan ook aanleiding tot extra alertheid op het optreden van veranderingen in de variabiliteit van de basishartfrequentie. Aanvullende diagnostiek middels microbloedonderzoek kan dan geboden zijn.

Deceleratie zonder duidelijk aantoonbare oorzaak
Van deceleraties die beginnen halverwege een contractie, aan het einde van een contractie of zelfs optreden zonder contractie is de oorzaak niet duidelijk aantoonbaar. Het kan een teken zijn van placentaire dysfunctie of van een slechte placentaire reservecapaciteit.

Geen herstel naar de gemiddelde basishartfrequentie
Soms treedt bij een deceleratie tijdens een contractie na het beëindigen van de contractie geen herstel naar de gemiddelde basishartfrequentie op. De hartfrequentie kan zowel boven als onder de gemiddel-de basishartfrequentie uitkomen. Beide vormen kunnen suspect zijn en duiden op de beperkte moge-lijkheid van de foetus om te herstellen.

Opeenvolgende deceleraties zonder rustperiode; gekoppeld en W-vormig
Wanneer sprake is van een deceleratie met neiging tot herstel, waarbij de gemiddelde basishartfre-quentie niet herstelt maar direct weer een deceleratie ontstaat, spreken we van opeenvolgende decelaraties zonder rustperiode. Uiteindelijk zal weer herstel optreden naar de gemiddelde basishartfrequentie. Het zonder aantoonbare reden weer afnemen van de basishartfrequentie in een deceleratie nadat de contractie weg is, duidt op de mogelijkheid van een ernstig probleem in de herstelmogelijkheid van de foetus. Deceleraties zonder rustperiode kunnen worden gezien als een mogelijk teken van placentaire dysfunctie en een bedreigende situatie voor de foetus.

Variabiliteit versus monotonie tijdens de deceleratie
Hierbij wordt gekeken in hoeverre er nog sprake is van een variabiliteit van de baseline van de hartfrequentie tijdens het deceleratieve patroon. Afwezigheid hiervan kan een teken zijn van verminderde reserve bij de foetus.


Traag herstel
Na het beëindigen van een contractie kan herstel naar de gemiddelde basishartfrequentie traag verlopen. Dit trage herstel is medebepalend voor de ernst van de deceleratie.

Het optreden van ‘shouldering’
Het optreden van een tijdelijke kortdurende overmatige versnelling van de basishartfrequentie vlak voor het optreden van de deceleratie en aan het einde van de herstelperiode van de deceleratie noemt men ‘shouldering’. Het voorkomen van dit verschijnsel is medebepalend voor het vaststellen van de ernst van de deceleratie.

7.2 Afwijkingen op het tocogram
Het weeënpatroon bij een bevalling kan sterk variëren. Over het algemeen wordt aangenomen dat goede weeënactiviteit wordt gekenmerkt door regelmatige weeën, circa 3-5 per 10 minuten, met een amplitude van meer dan 50 mmHg. De rusttonus die wordt gemeten met de intra-uteriene drukmeter bedraagt tijdens de zwangerschap minder dan 10 mmHg en tijdens de baring maximaal 20 mmHg. Voor beoordeling van de uterusactiviteit geldt dat uitwendige registratie alleen een indruk geeft van de frequentie van de weeën. Bij intra-uteriene druk meting geeft de registratie naast de frequentie ook informatie over de kracht van de wee en de rusttonus tussen de weeën in.

Polysystolie
Wanneer tussen twee opeenvolgende weeën de rusttonus niet wordt bereikt is er sprake van polysys-tolie. Dit verschijnsel wordt vaak gezien aan het begin van de ontsluitingsperiode (latente fase). De oorzaak is waarschijnlijk dat in deze beginfase nog onvoldoende coördinatie is tussen de spiercellen van het myometrium van waaruit de contractie zich opbouwt. Wanneer de baring verder gevorderd is (de acceleratiefase) kan polysystolie wijzen op een dysproportie tussen de foetus en het baringskanaal. Er is dan ook vaak sprake van een vertraagde ontsluiting. De klinische betekenis is gering indien het zich incidenteel voordoet, de foetale conditie volgens de CTG-registratie optimaal is en de ontsluiting goed vordert.

Bigeminie (gepaarde contracties)
Van bigeminie spreekt men indien twee opeenvolgende weeën elkaar onmiddellijk opvolgen terwijl wel de rusttonus wordt bereikt. De klinische betekenis is gering indien dit zich incidenteel voordoet.

Tachysystolie
Bij tachysystolie treden de weeën te frequent op. Meestal houdt men aan dat zes of meer wee-en per 10 minuten teveel is. Tijdens een inleiding met syntocinon kan tachysystolie wijzen op overstimulatie. De intensiteit van de contractie speelt hierbij ook een rol; hoe geringer de intensiteit van de contractie, des te beperkter de klinische betekenis van de tachysystolie. Om dit vast te stellen is een exacte meting nodig met een intra-uteriene druklijn. Wanneer de foetale conditie volgens het CTG niet optimaal is neemt de betekenis van de tachysystolie juist weer toe.

Hypertonie of tetanische contracties
Er is sprake van een hypertonie wanneer de rusttonus - gemeten met een intra-uteriene druklijn voort-durend meer dan 20 mmHg bedraagt. Dit kan komen door overstimulatie tijdens het inleiden van de baring, maar ook door een solutio placentae. Als gevolg van hypertonie kan de circulatie van de pla-centa worden belemmerd waardoor foetale hypoxemie/acidemie kan ontstaan of toenemen.

Vertraagde relaxatie (‘skewed’ contracties)
Wanneer de totale duur van een contractie meer dan 90 seconden duurt, spreekt men van een vertraag-de relaxatie. Om dit vast te stellen heb je een exacte meting nodig met een intra-uteriene druklijn. De klinische betekenis is gering indien het zich incidenteel voordoet en de foetale conditie volgens de CTG-registratie optimaal is. De kans op het ontstaan van een uterusruptuur is hierbij verhoogd. Wees dus alert op het optreden hiervan.