Bijlage I

Probleemanalyse

Bij aanvang van het project om een landelijke handleiding voor cardiotocografie te schrijven heeft
de commissie kwaliteit een probleemanalyse gemaakt. Deze probleemanalyse, zoals hieronder weer-gegeven, heeft als uitgangspunt gediend voor de ontwikkeling van de handleiding.

Probleem
Wat is het probleem? In de dagelijkse beroepspraktijk op een afdeling verloskunde bestaat onduidelijkheid over de rol van de O&G verpleegkundige bij de beoordeling van het CTG. De wet zegt ons dat het beoordelen van het CTG, als een vorm van prediagnostiek, een niet voor-behouden werkzaamheid is op het terrein van de geneeskunde. De praktijk in de instellingen is dat de verpleegkundige de eerste beoordeling zelfstandig uitvoert zonder tussenkomst van de arts. Daarbij is onvoldoende in afspraken vastgelegd hoe de verantwoordelijkheden zijn verdeeld.

Waarom is het een probleem?
In de huidige beroepspraktijk van de O&G verpleegkundige bestaat over het algemeen geen duidelijke handleiding ten aanzien van CTG beoordeling. Het protocol schrijft voor dat de arts het cardiotocogram moet beoordelen, maar wanneer geen arts (of tweedelijns verloskundige) op de afdeling beschikbaar is, wordt van de O&G verpleegkundige verwacht dat zij het CTG zelf observeert, interpreteert en beoordeelt. De bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de ver-pleegkundige hierbij is door het ontbreken van een handleiding niet duidelijk.
Zijn wij als verpleegkundigen voldoende onderlegd om een CTG te beoordelen? Wat gebeurt er als ik als verpleegkundige een fout maak bij mijn beoordeling? Wie is er verantwoordelijk? Deze vragen stellen O&G verpleegkundigen zichzelf en elkaar. Antwoorden op deze vraag liepen uiteen.

Voor wie is het een probleem en waarom?
 Voor O&G verpleegkundigen en leidinggevenden van een afdeling verloskunde: doordat onduidelijk is waar de verantwoordelijkheden liggen m.b.t. het CTG kan het zijn dat de O&G verpleegkundige onbewust en/of ongewild buiten haar taakgebied werkzaamheden verricht, die mogelijk strafbaar zijn.
 Voor de arts: doordat deze voor zijn informatievoorziening over het CTG afhankelijk is van de verpleegkundige.
 Voor de zorgvrager: omdat de kwaliteit van zorg ten aanzien van de foetale monitoring niet gegarandeerd kan worden.

Wie is de probleemeigenaar?
O&G verpleegkundigen en leidinggevenden afdeling verloskunde. De verpleegkundige be-roepsgroep is verantwoordelijk is voor het eigen handelen en zal dit probleem daarom zelf moe-ten oplossen.

Relevante context
O&G verpleegkundigen missen de specifieke kennis die nodig is om een CTG duidelijk en objectief te kunnen omschrijven. In overleg met de andere discipline (arts, klinisch verloskun-dige) kan hierdoor een probleem ontstaan. Bijvoorbeeld: de verpleegkundige zegt ‘het CTG is strak’ of ‘het ziet er niet helemaal goed uit’. De arts is erbij gebaat dat de O&G verpleegkundige over voldoende tools beschikt om een CTG te beschrijven.

De termen beoordelen en interpreteren worden in de beroepspraktijk door elkaar gebruikt, waarbij er verschillende betekenissen aan worden gegeven. Er is geen sprake van eenduidige bewoording. Daarnaast geeft de definitie van de begrippen ruimte voor verschillende interpretaties.

De Raad voor Volksgezondheid en Zorg heeft in 2002 een advies over taakherschikking in de gezondheidszorg uitgebracht. Binnen dit thema is er volop gediscussieerd over het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige. In hoeverre kan de verpleegkundige bijvoorbeeld diagnostische taken van een arts overnemen? Binnen bepaalde settings in de gezondheidszorg gebeurt dit al met behulp van triagesystemen

Ter illustratie:
In de ambulancehulpverlening is het de ambulanceverpleegkundige die beoordeelt wat er aan de hand is. Moet de zorgvrager vervoerd worden naar het ziekenhuis, moet de zorgvrager langs de huisarts, of kan de zorgvrager gewoon naar huis. Op basis van zijn bevindingen start de am-bulanceverpleegkundige zo nodig een medische behandeling (intubeert, legt een infuus aan, dient zuurstof en medicatie toe). Op de eerste hulp afdelingen van ziekenhuizen wordt de zorgvrager opgevangen door verpleegkundigen. Het zijn meestal verpleegkundigen die tot taak heb-ben een eerste beoordeling te geven van de toestand van de zorgvrager en te bepalen welke artsen en/of andere disciplines ingeschakeld worden. In de crisisdiensten van de RIAGG’s of ggz-instellingen zijn het de spv-ers (sociaal psychiatrisch verpleegkundigen) die als eerste de zorgvrager zien die acuut met psychische problemen kampt. Zij beslissen over vervolgmaatregelen. De diagnose wordt gesteld m.b.v. het medisch classificatiesysteem, de DSM IV. De dienstdoende psychiater is voor telefonisch overleg bereikbaar.

Raakvlakken
In december 2001 heeft het Regionaal Tuchtcollege Den Haag een zaak behandeld die zich heeft afgespeeld in een klinisch obstetrische setting. De klachten waren gericht tegen twee verpleegkundigen, een gynaecoloog, een arts-assistent en de directeur patiëntenzorg. De beide verpleegkundigen wordt ondermeer verweten, dat zij onvoldoende acht op de CTG’s hebben geslagen en deze ook verkeerd beoordeeld hebben. Zij hadden voorts vanuit hun eigen verantwoordelijkheid de arts-assistent of gynaecoloog al eerder moeten waarschuwen. Tijdens de behandeling van onderhavige zaak, worden de volgende punten aan de orde gesteld.
Het beoordelen van een CTG is een geneeskundige handeling artikel 1 lid 2 onder a Wet BIG. Met het beoordelen van een CTG wordt de gezondheidstoestand van het ongeboren kind beoor-deeld. Ingevolge artikelen 1 lid 2 j, 19 lid 1 en 33 wet BIG moet het beoordelen van de ge-zondheidstoestand van een persoon worden gerekend tot het deskundigheidsgebied van de arts en niet dat van de verpleegkundige.

Omvang
Dagelijks in heel Nederland, in het bijzonder de kleinere regionale ziekenhuizen waar weinig of geen arts-assistenten of klinisch of tweedelijns verloskundigen werken.

Oorzaken
De taken van de O&G verpleegkundigen rondom de beoordeling van het CTG zijn langzaam verschoven: daar waar verpleegkundigen 25 jaar geleden nauwelijks mochten kijken naar een CTG, zijn zij nu voor een groot deel verantwoordelijk voor de bewaking van de registratie. Deze praktijk dwingt ons tot formalisering van deze taakverschuiving.

Gevolgen
Twee tuchtzaken tegen verpleegkundigen waarbij de beoordeling van het CTG door de verpleegkundige een rol speelt.
Intercollegiale en multidisciplinaire communicatie over een CTG is onduidelijk.
De kwaliteit van zorg is in het geding: een onjuiste interpretatie kan grote consequenties hebben voor de gezondheid van het ongeboren kind en de moeder.
Er is sprake van een schijnveiligheid: de zorgvrager gaat uit van een deskundige en professionele begeleiding en monitoring tijdens de baring, terwijl de verpleegkundige niet over voldoende hulpmiddelen beschikt om het CTG te beoordelen.

November 2005